קווים מנחים לטיפול במיגרנה
 
מאמר רשמי של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה המציג קווים מנחים לטיפול המונע והחריף במיגרנה.כולל המלצות לטיפול תרופתי ולא תרופתי

תוכן המאמר

הרקע והסיבה לכתיבת הדו"ח
הנחיות כלליות לטיפול במיגרנה
תרופות להתקף מיגרנה חריף
המלצות לניהול הטיפול המונע במיגרנה
תרופות לטיפול מונע במיגרנה
טיפול לא תרופתי למניעת מיגרנה
טבלה 1, תרופות להתקף מיגרנה
טבלה 2, תרופות להתקף מיגרנה
טבלה 3, תרופות לטיפול מונע במיגרנה
טבלה 4, תרופות לטיפול מונע במיגרנה
תוספת: דרוג עבודות וקריטריונים
ספרות


הרקע והסיבה לכתיבת הדו"ח

מיגרנה מהווה בעיה רפואית שכיחה מאוד. ההערכה היא שכ 18% מהנשים וכ 6% מהגברים סובלים ממיגרנה, אך רבים אחרים אינם מאובחנים ולא מטופלים (1). בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בטיפול, באבחנה ובהבנת המנגנון הפתופיזיולוגי של מיגרנה, שהפכו אותה לאחת מההפרעות הנוירולוגיות המובנות ביותר. מיגרנה מאופיינת בעוררות יתר של מערכת העצבים וההתקף קשור להפעלה של המערכת הטריגמינו-וסקולרית.
תת הועדה לקביעת סטנדרטים טיפוליים של האקדמיה האמריקנית לנוירולוגיה אחראית על פיתוח פרמטרים טיפוליים. הדו"ח הנוכחי פורסם ב Neurology 2000 (2) והוא מציג את ההמלצות לטיפול בלבד. הדו"ח מבוסס על סקירות עם ביסוס עובדתי (evidence based) שנכתבו על ידי קבוצת כאב ראש של הועדה, בנושא הטיפול ותפקיד ההדמיה בחולים עם מיגרנה (3-8) וסקירות אחרות (9-12).
 
עיבוד המידע
לעיבוד מידע הקשור לטיפול בשלב החריף והמונע, נעשה שימוש בעבודות ברמה I בלבד (ראה דירוג עבודות בתוספת בסוף המאמר). השאלות שנידונו בסקירות היו:

·         מהי ההשפעה של תרופות הניטלות בזמן התקף מיגרנה על כאב הראש?
·         מהי השפעתן של תרופות הניטלות כטיפול מונע יומי על התדירות והעצמה של התקפי המיגרנה?
·         מהי מידת הבטיחות והסבילות של תרופות המשומשות לטיפול מונע וחריף במיגרנה?
·         מהם ההבדלים ביעילות והסבילות של תרופות למיגרנה בהשוואה לטיפול בפלצבו, רפואה משלימה ושיטות טיפול לא תרופתיות?
האבחנה של מיגרנה
האבחנה של מיגרנה נעשתה על פי ההגדרה של החברה הבינלאומית לכאב ראש (The International Headache Society - IHS) (13). מיגרנה הנה מצב כרוני עם התקפים  זמניים חוזרים. למיגרנה יש פנים שונות בין החולים ולעיתים קרובות יש שוני בצורת ההתקפים גם באותו אדם. כדי לאבחן מיגרנה, יש לשלול קודם את קיומם של גורמים היכולים לגרום לכאב ראש משני ואחר כך להגדיר האם לאותו חולה יש גם כאבי ראש אחרים, כמו כאב ראש ממתח.


הטיפול במיגרנה
 
 הנחיות כלליות

  • קבע את האבחנה.
  • תן הסבר לחולה מהי מיגרנה וממה הוא סובל. ערוך דיון על מהות הטיפול, מטרתו ותופעות הלוואי שלו.
  • נסה ליצור אצל המטופל ציפיות ריאליות מהטיפול, על ידי דיון בתוצאות הטיפול ומשך הזמן להשגתן. נסה ליצור מעורבות של החולה בטיפול על ידי רישום ומעקב תוצאות הטיפול שיכלול מידע על הכאב ומידת המוגבלות שהוא גורם.
  • בנה תוכנית טיפול רשמית ואישית, תוך התחשבות ברצון החולה. היות והשפעה של המיגרנה וצורת הביטוי שלה שונה בין האנשים, יש מקום לכוון את הטיפול לפי עצמת הסימפטומים ומידת המוגבלות שהם גורמים לחולה (טיפול בשכבות - stratified care). אין מקום לצורת טיפול אחידה וקבועה מראש המשתנה על פי מידת ההצלחה (טיפול בדרגות - step care).
  • עודד את החולה להימנע מגורמים מעוררי התקף.
  • טיפול מונע יש לתת לחולים שלא מגיבים לטיפול במצב החריף, או שעצמת המיגרנה ותדירותה גורמים  לשימוש בתרופות במידה המסכנת אותם להתמכרות וכאב ראש תגובתי (רבאונד).
  • הנחיות כלליות לטיפול בהתקף חריף
  • השתמש בתרופות ספציפיות למיגרנה (טריפטנים, דיהידרוארגוטאמין*-DHE) בחולים עם מיגרנה בינונית-קשה, או במקרים של מיגרנה קלה-בינונית שאינה מגיבה לתרופות נוגדות דלקת (NSAID) או תרופות משולבות (אספירין, אצטאמינופן, קפאין).
  • בחולים אצלם המיגרנה מלווה בבחילה קשה או הקאה, בחר טיפול שניתן לתת לא דרך הפה. שימוש בנוגדי הקאה לא צריך להיות מוגבל לחולים שמקיאים. הבחילה כשלעצמה מהווה סימפטום קשה ומפריע.
  • ייעץ בבחירת טיפול חירום שהחולה יוכל לקחת אם הטיפול המומלץ לא עוזר לו.
  • שמור את החולה מפני שימוש יתר בתרופות היכולות לגרום לכאב ראש תגובתי (ארגוטאמין, אופיאטים, טריפטנים, קפאין, איזומטהפן, ברביטורטים). מומחים רבים מייעצים לחולים לא להשתמש בתרופות להתקף חריף יותר מ 2 ימים בשבוע.

 

השימוש בתרופות להתקף מיגרנה חריף. המלצות מבוססות עובדתית (טבלאות 1  ,2)
 

א. תרופות ספציפיות להתקף מיגרנה
 
טריפטנים - אגוניסטים לרצפטורים לסרוטונין 1B 1D
(סומהטריפטן, זולמיטריפטן, ריזהטריפטן, נאראטריפטן)

  • הטריפטנים יעילים ובטוחים יחסית לשימוש בהתקף מיגרנה חריף. הם מהווים בחירה מתאימה לטיפול ראשוני בחולים עם מיגרנה בינונית-קשה, אצלם אין התווית נגד לשימושם (הוכחה בדרגה א').
  • מתן כל טריפטן כטיפול ראשוני הנה בחירה מתאימה בחולים עם מיגרנה בינונית-קשה, או בכל מיגרנה כאשר טיפול קודם לא הביא להקלה (הוכחה בדרגה ג').
  • לחולים עם בחילות והקאות ניתן לתת סומהטריפטן במשאף לאף או בזריקה לתת עור (הוכחה בדרגה ג').

 
אלקלואידים של ארגוט ותוצריהם

  • מתן ארגוטאמין (ובשילוב קפאין) דרך הפה או רקטלי, אפשרי לשימוש בחולים נבחרים עם מיגרנה בינונית-קשה (הוכחה בדרגה ב').
  • דיהידרוארגוטאמין* בספריי לאף הוא טיפול יעיל ובטוח בהתקף מיגרנה ומתאים לחולים עם מיגרנה בינונית-קשה (הוכחה בדרגה א').
  • דיהידרוארגוטאמין SC/IM מתאים לשימוש בחולים עם מיגרנה בינונית-קשה, או במתן IVבשילוב נוגד הקאה בחולים עם מיגרנה קשה (הוכחה בדרגה ב').
  • דיהידרוארגוטאמין SC/IM או כספריי לאף הינו בחירה מתאימה כטיפול ראשוני בחולים עם מיגרנה בינונית-קשה, או בכל מיגרנה כאשר טיפול קודם לא הביא להקלה (הוכחה בדרגה ג').
  • ניתן לתת דיהידרוארגוטאמין SC/IM/IV או כספריי לאף לחולים עם בחילה והקאות (הוכחה בדרגה ג').

 
ב. תרופות לא ספציפיות למיגרנה
 
נוגדי הקאה

  • תרופות נוגדות הקאה במתן דרך הפה הן תוספת לטיפול המיועד להקל על הבחילה הקשורה עם מיגרנה (הוכחה בדרגה ג').
  • מטוכלופרמיד IM/IV הוא תוספת לטיפול המיועדת להקלה על הבחילה המלווה מיגרנה (הוכחה בדרגה ג'). ניתן לשקול את השימוש במטוכלופרמיד IV כמונוטרפיה להקלה על כאב המיגרנה (הוכחה בדרגה ב').
  • מתן פרוכלורפרזין IV/IM או רקטלי, או כלורפרומזין IV, יכולים להוות טיפול מתאים למיגרנה בסביבה מתאימה (השגחה רפואית) (הוכחה בדרגה ב').
  • פרוכלורפרזין במתן רקטלי הוא תוספת לטיפול במיגרנה המלווה בבחילה והקאה (הוכחה בדרגה ג').
  • תרופות אנטגוניסטיות לרצפטורים לסרוטונין (5-HT3) אינן יעילות כמונוטרפיה במיגרנה (הוכחה בדרגה ב'), אך ניתן לשקול שימוש בהן להקלה על הבחילה בחולים מסוימים (הוכחה בדרגה ג').

 
NSAID, תרופות אנלגטיות לא אופיאטיות ותרופות משולבות

  • השימוש באצטאמינופן לבד אינו מומלץ במיגרנה (הוכחה בדרגה ב').
  • NSAID ותרופות אנלגטיות משולבות הכוללות קפאין, מהוות טיפול ראשוני סביר בחולים עם התקף מיגרנה קלה-בינונית, או בחולים עם מיגרנה קשה שהגיבו בעבר לטיפול זה (הוכחה בדרגה א').
  • השימוש בקטורולק IM במיגרנה אפשרי תחת השגחה רפואית, אך יעילות טיפול זה עדיין לא ידועה (הוכחה בדרגה ג').

 
תרופות הכוללות בוטלביטל**

  • הגבל את השימוש בתרופה ועקוב אחר השימוש בה על פי מדדי שימוש-יתר, כאב ראש תגובתי וסימני גמילה.

 
תרופות אופיאטיות

  • בוטורפנול* בספריי לאף הינו טיפול אפשרי בחולים מסוימים עם מיגרנה (הוכחה בדרגה א'). ניתן לשקול שימוש בבוטורפנול כאשר תרופות קודמות לא עזרו או כתרופת הצלה, כשאין חשש שתופעת טשטוש מהתרופה תסכן את החולה (הוכחה בדרגה ג'). בוטורפנול משומש בצורה נרחבת (בארה"ב) אל אף שהוכח שהוא נושא סיכון לשימוש יתר והתמכרות ויש לשים לב לנקודות אלו בזמן רישום התרופה.
  • מתן אופיאטים פאראנטרלי מהווה טיפול הצלה בהתקף חריף של מיגרנה, כשאין חשש שתופעת טשטוש מהתרופה תסכן את החולה והסיכון לשימוש לרעה בתרופה נלקח בחשבון (הוכחה בדרגה ב').
  • בהתקף מיגרנה יש מקום לשימוש בתרופות אופיאטיות, במתן פאראנטרלי או דרך הפה, רק כאשר הסיכון לשימוש לרעה, התמכרות לתרופה ותופעות לוואי כטשטוש, נלקחו בחשבון (הוכחה בדרגה א').

 
תרופות אחרות

  • השימוש באיזומטפטן* (לבד או כתרופה משולבת) הנה בחירה סבירה בחולים עם מיגרנה קלה-בינונית (הוכחה בדרגה ב').
  • קורטיקוסטרואידים (כדקסהמטזון והידרוקורטיזון) הם תרופת הבחירה לטיפול בחולים בסטטוס מיגרנוזוס (הוכחה בדרגה ג').
  • אין בשלב זה מספיק מידע לקבוע אם ללידוקאין במתן לאף או IV יש מקום בטיפול בהתקף מיגרנה (הוכחה בדרגה ב').

 
 

המלצות לטיפול מונע במיגרנה
 

 מטרות הטיפול המונע במיגרנה הן: 1. הפחתה בתדירות התקפי המיגרנה, עצמתם ומשכם. 2. הגדלת התגובה לטיפול בהתקף החריף. 3. שיפור התפקוד והפחתת המוגבלות. בטבלאות 3,4 מסוכמים הטיפולים המונעים במיגרנה.

נקודות עזר להחלטה מתי אפשר להתחיל בטיפול מונע

  • התקפי מיגרנה חוזרים, אשר לדעת החולה פוגעים בתפקוד היומי שלו למרות הטיפול בהתקף החריף.
  • התקפים תכופים של כאב ראש.
  • כישלון, התווית נגד או שימוש יתר בטיפול להתקף.
  • תופעות לוואי מהטיפול בהתקף.
  • עלות הטיפול בהתקף והמונע.
  • העדפת החולה.
  • קיום מצבים יוצאי דופן כמו מיגרנה המיפלגית, בזילרית, עם אורה ממושכת, או אוטם מיגרנוטי, כאשר המטרה היא למנוע פגיעה נוירולוגית.

 
המלצות לניהול הטיפול המונע במיגרנה
שימת לב לנקודות הבאות יכולה לשפר את יעילות הטיפול המונע במיגרנה. אפשר לשקול גם טיפול לא פרמקולוגי ולקחת בחשבון את העדפותיו של החולה.

1.     השימוש בתרופות
       א. התחל טיפול בתרופות שלהן היעילות המוכחת הגבוהה ביותר.
       ב. התחל בטיפול במינון היעיל הנמוך ביותר. עלה לאט במינון עד שתושג יעילות מירבית או עד שיתפתחו תופעות לוואי מהטיפול.
       ג. נסה כל טיפול פרק זמן מתאים. ייתכן שיידרשו 2-3 חודשים עד השגת יעילות מכל טיפול.
       ד. המנע מעודף תרופות, למשל, שימוש יתר בתרופות לטיפול חריף.
       ה. שימוש בתרופות עם פעולה ממושכת יכול להגביר את ההיענות לטיפול.

2.     הערכה
       א. הערך את כאבי הראש של החולה על ידי ניהול יומן מעקב.
       ב. בצע הערכות מחדש של הטיפול. אם לאחר 3-6 חודשי טיפול יש שליטה על כאב הראש, ניתן לשקול הפחתה במינון התרופות.

3.     התחשבות בהפרעות נוספות בחולה המיגרנה.
שבץ, אוטם שריר הלב, תופעת רנו, אפילפסיה, הפרעות חרדה ובמצב הרוח יכולים להיות שכיחים יותר בחולי מיגרנה, ודורשים התייחסות בתכנון הטיפול:
       א. נסה לבחור בתרופה שתטפל בהפרעה האחרת וגם במיגרנה.
       ב. בחר בטיפול מונע למיגרנה שאינו מהווה התווית נגד למחלה האחרת.
       ג. בדוק שהטיפול במחלה האחרת אינו מהווה גורם מעורר להתקפי מיגרנה.
       ד. הייה ערני לתגובות בין תרופתיות.

4.     הריון
לטיפול המונע במיגרנה יכולות להיות תופעות טרטוגניות. יש לכן לתת תשומת לב מיוחדת לנשים הרות או שמתכננות להרות. אם הטיפול הכרחי, בחר בתרופה שלה הכי פחות השפעה על העובר.

5.     טיפול לא תרופתי
טיפול התנהגותי כולל 3 קבוצות: אימון בהרפיה; ביופידבק; וטיפול קוגניטיבי. טיפול פיזיקלי כולל אקופונקטורה, שיטות מניפולציה של הצוואר ואחרות. טיפולים אלו מהווים אופציה טיפולית בחולים הבאים:
       א. העדפה של החולה לטיפול לא תרופתי.
       ב. סבילות נמוכה לטיפול תרופתי.
       ג. התוויות נגד לטיפול תרופתי.
       ד. כישלון טיפול תרופתי.
       ה. הריון, הנקה או כוונה להרות.
        ו. היסטוריה של שימוש לרעה בתרופות לטיפול חריף (שמובילה לתגובתיות נמוכה לטיפולים אחרים).
       ז. חרדה או חוסר יכולת להתמודד עם מצבי לחץ.
 

המלצות לשימוש בתרופות לטיפול מונע במיגרנה (טבלה 4)

התרופות חולקו לקבוצות על פי יעילות קלינית מוכחת, תופעות לוואי, בטיחות וניסיונם של חברי הקבוצה.
קבוצה 1: תרופות עם הוכחה ליעילות גבוהה ותופעות לוואי קלות-בינוניות.
קבוצה 2: תרופות עם יעילות נמוכה יותר (מספר מוגבל של דיווחים, תוצאות מחקר לא קבועות, יעילות המתבטאת בשיפור בינוני).
קבוצה 3: תרופות שהשימוש בהן נעשה על פי ניסיון קליני ולא מחקר מבוקר:
 א. עם תופעות לוואי קלות-בינוניות.
 ב. עם תופעות לוואי שכיחות או קשות או המקשות על ניהול הטיפול.
קבוצה 4: תרופות עם יעילות מוכחת אך עם תופעות לוואי שכיחות או קשות או המקשות על ניהול הטיפול.
קבוצה 5: תרופות עם יעילות נמוכה או לא יעילות.
 
 המלצות לשימוש בטיפול לא תרופתי למניעת מיגרנה

  • אימון בהרפיה, ביופידבק מבוסס חום בשילוב הרפיה, ביופידבק אלקטרומיוגרפי וטיפול קוגניטיבי יכולים לשמש כטיפול מונע במיגרנה (הוכחה בדרגה א'). אין בשלב זה מידע לאיזה חולה מתאים כל טיפול.
  • ניתן לשלב טיפול התנהגותי ותרופתי להגברת יעילות הטיפול המונע (הוכחה בדרגה ב').
  • לא ניתן בשלב זה לתת המלצות מבוססות עובדתית לגבי טיפול מונע במיגרנה עם היפנוזה, אקופונקטורה, גירו חשמלי דרך העור (TENS), טיפול כירופרקטי או אוסטאופטי, או חמצן היפרברי.

 


הצהרה
סיכום זה הוגש כשירות חינוכי מטעם האקדמיה האמריקנית לנוירולוגיה והוא מבוסס על הערכה של מידע מדעי וקליני. הסיכום אינו מיועד לכלול את כל האפשרויות הטיפוליות הקימות או להציג את מכלול הסיבות לבחור אחד מהטיפולים. כמו כן, אין בסיכום כוונה לשלול שיטת טיפול אלטרנטיבית סבירה. האקדמיה האמריקנית לנוירולוגיה מכירה בכך שההחלטות לטיפול בחולה מסוים הן מזכותם של החולה והרופא המטפל בו, המתבססות על מכלול הגורמים המעורבים בטיפול.



 טבלה 1. תרופות לטיפול בהתקף מיגרנה, סיכום מידע מוכח עובדתית. חלוקה על פי קבוצות תרופות
             (הטבלה מתייחסת לתרופות רשומות בארה"ב ולשיטת הטיפול שם. א.מוסק).




טבלה 2. תרופות לטיפול בהתקף מיגרנה. חלוקה על פי יעילות התרופה.


 

טבלה 4. תרופות לטיפול מונע  במיגרנה. חלוקה על פי יעילות התרופה (לא נכללו תרופות משולבות).


.
 
 

תוספת. דרוג העבודות ותוצאות הטיפול
           
רמת ההוכחה / עבודת המחקר
רמה I:       עבודה לא תלויה של השוואה עיוורת, במספר גדול של חולים עוקבים, אצלם מוערך שישנו המצב הנבדק. מטרת העבודה אנטומית, פיזיולוגית, אבחנתית או פרוגנוסטית.
רמה II:      עבודה לא תלויה של השוואה עיוורת, במספר קטן של חולים עוקבים, אצלם מוערך שישנו המצב הנבדק. מטרת העבודה אנטומית, פיזיולוגית, אבחנתית או פרוגנוסטית.
רמה III:      עבודה לא תלויה של השוואה עיוורת, בחולים עוקבים, אצלם מוערך שישנו המצב הנבדק. מטרת העבודה אנטומית, פיזיולוגית, אבחנתית או פרוגנוסטית.
רמה IV:    עבודות שלא עמדו בקריטריון III.
 
כוח / איכות ההוכחה
דרגה א':    הרבה מחקרים קליניים מתוכננים היטב, אקראיים ומכוונים להתוויה, שמציגים תבנית ממצאים דומה.
דרגה ב':    מידע ממחקרים אקראיים שתומך בהתוויה, אך התמיכה אינה אופטימלית.
דרגה ג':    המלצה של קבוצת כאב הראש, שניתנה בהיעדר עבודות מחקר מבוקרות ואקראיות.
 
מדדים מדעיים להשפעת תרופה
0:             התרופה אינה יעילה או מסוכנת.
+:             השפעת התרופה אינה משמעותית מבחינה סטטיסטית או קלינית (פחות מהמינימום הקליני הדרוש).
++:           השפעת התרופה הנה משמעותית מבחינה סטטיסטית ועולה על המינימום הקליני הדרוש.
+++:         השפעת התרופה הנה משמעותית מבחינה סטטיסטית ועולה בהרבה על המינימום הקליני הדרוש.
 
הרושם הקליני להשפעת הטיפול
0:             לא יעיל. ללא שיפור ברוב האנשים.
+:             קצת יעיל. מעט אנשים משיגים שיפור קליני משמעותי.
++:           יעיל. חלק מהאנשים משיגים שיפור קליני משמעותי.
+++:         מאוד יעיל. רוב האנשים משיגים שיפור קליני משמעותי.
 
 
*         אינו רשום כתרופה במדינת ישראל.
**        ברביטורט המצוי בשימוש נרחב למיגרנה בארה"ב.
 


ספרות

                  

References

  1. Silberstein SD. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754-763.
  2. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine in the United States. JAMA 1992;267:64-69
  3. Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache. Neurology 2000;54:1553.
  4. McCrory DC, Matchar DB, Rosenberg JH, Silberstein SD. Evidence-based guidelines for migraine headache: overview of program description and methodology. Neurology (serial online). Available at: http://www.neurology.org.
  5. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management of acute attacks. Available at: http://www.aan.com.
  6. Frishberg B, Rosenberg JH, Matchar DB, Peitrzak MP, Rozen TD. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache. Available at: http://www.neurology.org.
  7. Campbell JK, Penzien D, Wall EM. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. Neurology (serial online). Available at:http://www.neurology.org.
  8. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG, Gilbert TT, Frishberg BM. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. Neurology (serial online). Available at: http://www.neurology.org .
  9. Gray RN, McCrory DC, Eberlein K, Westman EC, Hasselblad V. Self-administered drug treatment for acute migraine headache. Technical review 24 February 1999. (Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research under contract no. 2900940205. Available from the National Technical Information Service; NTIS accession no. 127854).
  10. Gray RN, McCrory DC, Eberlein K, Westman EC, Hasselblad V. Parenteral drug treatment for acute migraine headache. Technical review 2.5. February 1999. (Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research under contract no. 29009402025. Available from the National Technical Information Service; NTIS accession no. 127862).
  11. Gray RN, Goslin RE, McCrory DC, Eberlein K, Tulsky J, Hasselblad V. Drug treatments for the prevention of migraine headache. Technical review 2.3. February 1999. (Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research, under contract no. 29009402025. Available from the National Technical Information Service; NTIS accession no. 127953).
  12. Goslin RE, Gray RN, McCrory DC, Penzien D, Rains J, Hasselblad V. Behavioral and physical treatments for migraine headache. Technical review 2.2. February 1999. (Prepared for the Agency for Health Care Policy and Research, under contract no. 29009402025. Available from the National Technical Information Service; NTIS accession no. 127946).
  13. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96
                                  .